全国歯科医師国民健康保険組合が情報を提供するサイトです

トップページ > 「組合員の被保険者資格の確認について」Q&A

「組合員の被保険者資格の確認について」Q&A

q

「国民健康保険組合の組合員の被保険者資格の確認について」(保国発0326第2号)の取扱いに関するQ&Aの一部改正について(平成24年9月21日事務連絡)のQ4において、再確認を実施するに当たって確認する「客観的な証拠書類」の考え方が示されているが、客観的な証拠書類となる事例について具体的にお示し願いたい。


a

客観的な証拠書類についての考え方は、平成24年9月21日事務連絡によりお示ししたとおりであるが、既に資格確認を実施している国保組合における取扱い事例を含めて以下のとおり例示するので参考とされたい。

1.被保険者の住所の確認

【確認のポイント】

被保険者が現住所として申し出ている所在地が、現に生活の基盤となる所在地であり、かつ組合規約に定める住所地の範囲であることを確認する。

【確認方法(書類)の例示】

  • 住民票により確認
  • 運転免許証の写し
  • 届出された住所に国保組合等の文書が滞りなく送達された事実など

2.組合員が現に従事している業種の確認

【確認のポイント】

組合員が、現在従事している事業が組合規約に定める事業の範囲であることを確認する。

【確認方法(書類)の例示】

  • 官公署が発行する許可証、登録証又は証明書など
  • 官公署の指定業者への登録又は事業を請け負う際に加入義務のある保険への加入など
  • 事業を行うに当たって官公署に提出する届出の控え、商業法人登記簿、確定申告書など
  • 同業者の間で流通している事業者名鑑や業種別電話帳への搭載など
  • 事業内容が特定できる請負契約書、請求書及び領収書など

3.組合員が健康保険の適用を受けるべき者かどうかの確認

【確認のポイント】

健康保険・厚生年金の適用事業所かどうかを確認する。法人事業所は無条件で健康保険・厚生年金の適用事業所であるため、まず、個人事業所又は一人親方であるかどうかが確認のポイントとなる。
また、個人事業所の場合は、サービス業を除き5人以上を常時使用する事業所は健康保険・厚生年金の適用事業所となるので留意すること。

【確認方法(書類)の例示】

(1)法人事業所、個人事業所及び一人親方の別

  • 上記2に例示した書類などにより、正式な事業所名称又は個人の営業であることを確認
  • ホームページ上の法人検索などを活用するなど

(2)個人事業所の場合は、従業員数が確認できるもの

  • 源泉所得税領収書、労働保険概算・確定保険料申告書、決算書、賃金台帳、従業員名簿等の書類など
  • 事業主との面談による聞き取り調査、現地調査など

4.組合員が健康保険適用除外承認申請を受けていることの確認

【確認のポイント】

法人事業所及び常時5人以上を使用する事業所の場合は、現に年金事務所から組合員一人ひとりが、健康保険適用除外承認証を受けたうえで厚生年金の適用事業所となっているかを確認する。

【確認方法(書類)の例示】

  • 年金事務所への提出書類の控えなど
  • 年金事務所からの保険料の算出にかかる書類など
  • 年金定期便など年金の加入記録(現に厚生年金に加入 していることの確認)

※ 70歳以上の者は、年金加入記録では判断できないことに留意すること。


ここに例示した書類等の他に各国保組合の実状に応じて、資格確認に有効と認められるものがある場合は、適宜活用して差し支えない。
また、状況に応じて複数の確認方法及び国保組合職員による事業所への実地調査を組み合わせて実施することも考えられる。
なお、一時的な休業や病気療養中などの取扱いについては、各組合の実状に応じて、判定基準を設けていることが望ましい。

▲ページの先頭へもどる

区切り線

(参考)
「国民健康保険組合の組合員の被保険者資格の確認について」(保国発0326第2号)のQ&A

q1

今回、全国民健康保険組合に対して、組合員の被保険者資格の自主点検を求めたのはなぜか。


a1

会計検査院の実地検査により、多くの無資格加入者が指摘され、平成23年10月に会計検査院長から厚生労働大臣に対して会計検査院法第34条に基き、組合員の被保険者資格の是正改善の処置要求があった。
会計検査院は、国保組合の被保険者資格について、「国民健康保険組合の行う国民健康保険の被保険者に係る政府管掌健康保険の適用除外について(通知)」(平成17年12月15日保国発第1215001号)以降も依然として国保組合の加入資格を持たない者が国保組合に加入しており、その原因は、国保組合が、組合員に対して定期的な資格確認をしておらず、厚生労働省(以下「厚労省」という。)の指導も十分ではなかったためとしている。
このため、是正改善の処置として、組合員資格の適正化を確実に図るため、全ての国保組合に対して組合員資格の調査・確認を行わせること及びその結果を厚労省に報告させることを求めているものである。

▲ページの先頭へもどる

q2

今回の自主点検における点検の主眼はどこにあるのか。


a2

日本の医療保険制度は、法律に基づき、加入すべき制度が決められており、被用者保険の適用を受けない者は、国民健康保険(以下「国保」という。)の被保険者となり、一義的には市町村国保に加入することになる。一方で、国保組合が定める規約に該当する者は、国保組合に加入するか市町村国保に加入するかを任意に選択することができる。
また、被用者保険の適用を受けるべき者であっても、被用者保険の保険者から適用除外の承認を受けた者は、国保組合に加入することができる。
国民健康保険法(以下「国保法」という。)では、市町村国保は、被用者保険等の他の医療保険制度と国保組合に該当しない者の全てが加入することとされ、セーフティーネットの機能を持っている。
他方、国保組合は、健康保険組合と同じように、定められた規約に該当する者だけが加入できる制度となっている。そのため、被保険者資格を管理することは、保険者としての重要な責務であるが、残念ながら加入資格を有しない者の加入が複数の組合で発見されていることを踏まえ、全国保組合に対して被保険者の加入資格の再点検を行うこととしたものである。
具体的には、国保法第13条第1項に「国保組合は、同種の事業又は業務に従事する者で当該組合の地区内に住所を有するものを組合員として組織する」とされていることから、各国保組合の規約に定められた、
①同種の事業又は業務に従事する者であることの確認
②地区内に住所を有する者であることの確認
が必要となる。
また、同条第3項に「第6条各号のいずれかに該当する者及び他の組合が行う国民健康保険の被保険者である者は組合員となることはできない」とされていることから、
③健康保険法等の他の医療保険の法律の適用を受けない者であることの確認
④他の医療保険の法律の適用を受ける者である場合は、当該医療保険制度から適用除外の承認を受けている者であることの確認が必要となる 。
従って、今回の自主点検を通して、国保組合自身が法令を遵守し、上記の確認が必要な4項目を定期的に確認する体制を確立することが今回の調査の主眼と考えている。

▲ページの先頭へもどる

q3

今回の自主点検において、以前から無資格だった者が判明した場合は、どういう処置をとればよいのか。


a3

無資格加入者が判明した場合は、資格の是正が必要となる。以前から無資格だった場合については、遡及して資格を是正することとなる。
具体的には、「全国建設工事業国民健康保険組合の無資格加入者の資格喪失等の取扱いについて」(平成22年9月13日保国発0913第1号)に準じて取り扱うこととなる。
ただし、同通知の療養費の代理受領及び保険料(税)の代理納付の取扱いは、無資格加入者が多数発生していたこと等に鑑み例外的に取扱いを示したものであるので、今回新たに判明した無資格加入者の資格是正に伴う医療費の精算等の手続きには、各保険者等の同意がない場合は、適用できないので留意されたい。

▲ページの先頭へもどる

q4

再確認を実施するに当たって確認する「客観的な証拠書類」とは何か。


a4

客観的な証拠書類とは、公的な機関の発行する証明書類等を基本とするが、確認すべき事項を合理的に判断できるものであれば足りると考えている。
過去に指摘された無資格加入者の事例は、無資格加入者の申出のみ又は無資格加入者の申出により作成された母体団体の証明等に確認方法を依存し、国保組合自らが、確認してこなかったことに起因するものであり、今回の自主点検を契機に、各国保組合がその状況に合わせて客観的に確認することができる方法を確立することが重要と考えている。
例えば、住所の確認であれば、必ずしも住民票を提出させる必要はなく、届出された住所に送付した郵便物が滞りなく組合員に送達された事実をもって確認したとしても差し支えない。
従事する事業、健康保険の適用・非適用及び適用除外承認については、税務署への各種申告書類や年金事務所への提出書類の他、場合によっては、領収書や契約書、宛名が事業所宛てとなっている公共料金等の請求書、現金出納帳や預金通帳等の事業に使用している帳簿類等でも客観的な確認書類となると考える。
また、やむを得ない事情により客観的な証拠書類の提出が困難な場合には、国保組合職員による実地確認の復命により確認することも可能と考える。
なお、単に、本人、事業主及び母体団体が責任をもって提出したものであるとの理由だけでは、基本的には客観的な証明とは言えないものと考える。
このように、確認方法については、公的な機関の発行する証明書類等を基本としながらも、各国保組合が個々の実状に合わせて、会計検査院等の検査や第三者への説明に対しても合理的な説明ができるような確認書類(方法)を決定していただくべきものと考えている。

▲ページの先頭へもどる

q5

組合員が健康保険の適用を受けるべきかどうかの確認については、国保組合には困難な場合もあるが、どのように対処すれば良いか。


a5

健康保険の適用については、健康保険法第3条に規定されているとおり、法人事業所の場合は、人数に関係なく(事業主も含む)強制適用となる。個人事業所の場合は、同条第3項に規定された業種(適用業種)の場合は、5人以上の従業員を使用する事業所の場合に適用を受けることとなる(ただし、事業主を除く)。
従って、サービス業などの非適用業種の場合は、事業所が法人か個人かを確認すれば足りる。
なお、非常勤勤務者等で、適用されるかの判断が困難な者については、事業主に健康保険(または厚生年金)の適用となる者であるか否かを確認する必要がある。

▲ページの先頭へもどる

q6

調査を複数回に分けて実施する場合は、別紙2による報告はどの様に行えばよいか。


a6

調査を分けて実施する場合は、全ての再確認終了後にまとめて報告願いたい。なお、調査実施年月は、初回の調査実施年月を記入すること。
なお、調査に当たり、各組合員への制度の周知や啓発を実施することは、今後、無資格加入者の防止に繋がるものと考えており、併せてご検討願いたい。

▲ページの先頭へもどる

q7

大震災の被災者等調査が困難な者に対する取扱はどうか、また非協力者等調査未了者が出た場合の取扱いはどうか。


a7

今回、「別紙2(実施結果報告書)」を修正して添付したので「調査未了者数」と「調査未了の理由」欄に記載して報告されたい。なお、大震災の被災者等でやむを得ない事情により調査が困難な者については、次の資格確認時に実施することで差し支えないが、非協力者の取扱いについては、資格の確認ができない者に対して継続して加入を認めるのは適当でないため、組合規約で規定されている過怠金を課すことも可能と思われる。また、組合の独自調査により組合員資格がない者であることが判明すれば、資格喪失処理を行うことも可能と思われるので、個々の状況に合わせて、各国保組合において適宜判断されたい。

▲ページの先頭へもどる

q8

資格の再確認調査に係る費用について、補助対象となるか。


a8

資格の再調査は、本来保険者が実施すべきものであり、補助対象とすることは考えていない。

▲ページの先頭へもどる

q9

会計検査院等の指摘を受けた被保険者については、対象被保険者から除外する取扱いでよいか。


a9

会計検査院等から指摘を受けるなどして調査を実施し、無資格加入者として資格の是正、補助金の精算が終了しているものについては、対象外としてよい。
なお、確認の結果、必要な確認項目を満たしており、無資格加入者でないと確認されている者については、調査済として取り扱って差し支えない。
調査結果の報告については、組合全体の調査終了後に一緒に報告願いたい。

▲ページの先頭へもどる

q10

今回の確認については、日本年金機構等の公的機関の協力を求めることは可能か。


a10

組合員資格の確認は、もともと保険者たる国保組合の通常の責務であり、今回の資格確認作業を行うにあたり、特別な措置を講じることは考えていない。
したがって、日本年金機構等の公的機関から特別な情報提供を受けられることはなく、厚労省としても、そのような依頼をすることは予定していない。
なお、今回の資格確認の結果、無資格加入が判明した場合は、無資格加入者は国保組合から脱退するとともに、本来加入すべき市町村国保や協会けんぽへの加入手続きが必要となる。そういった一連の是正作業の中で、市町村国保の担当部署や年金事務所とどのような連携をとるかは、それぞれの保険者の対応に委ねられるので、担当部署等にご相談願いたい。

▲ページの先頭へもどる

q11

健康保険の適用除外承認(以下「適用除外承認」という。)が適切に行われているとは、どのような状態をいうのか。


a11

健康保険の強制適用被保険者となる者が既に国保組合の被保険者である場合は、健康保険の保険者から適用除外承認を受けることにより、例外的に国保組合に継続加入することができるとされている。
この適用除外承認の具体的な取扱いについては、「国民健康保険組合の行う国民健康保険の被保険者に係る政府管掌健康保険の適用除外について(通知)」(平成17年12月15日保国発第1215001号)により取り扱われている。
この通知では、適用除外承認は、特別な事情があり保険者が遡及を認めた場合を除き、原則遡及申請しないこととしているが、これまでこの取り扱いが十分に周知されていなかったことに鑑み、通知時点で適用除外承認が必要であるにもかかわらず、適用除外承認を受けていない国保組合被保険者については、平成18年3月31日までに適用除外承認の申請手続きを行えば国保組合へ継続して加入することができる特例措置を実施している。
従って、今後の資格調査においては、法人又は5人以上の強制適用事業所であって適用除外承認を受けていない者は、仮に過去において、適用除外承認の要件を満たす時期があったとしても適用除外を承認することができないため、国民健康保険の被保険者となることはできないことから、原則健康保険に加入しなければならない状態となった時点に遡及して資格を是正する必要がある。
なお、現在適用除外承認を受けているかどうかの判断については、適用除外承認を受けている者は、厚生年金に加入すべき者であることから、組合員等に厚生年金に加入しているか否かを確認することによっても可能であると考える。

▲ページの先頭へもどる

q12

補助金の返還手続きはどのように行えばよいか。


a12

資格是正の結果、補助金の返還が生じた場合は、毎年10月又は11月に当課組合係から補助金の精算についての調査を行っているので、その際に申し出ていただきたい。
なお、返還に係る個別具体的な事項については、都道府県を通じて当課組合係に照会願いたい。

▲ページの先頭へもどる